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關(guān)口前移!國家醫(yī)保局開展智能監(jiān)管改革試點

時間:2025-04-26 11:37:49   來源:人民網(wǎng)

  記者25日從國家醫(yī)保局獲悉,國家醫(yī)保局近日印發(fā)通知,面向統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)開展智能監(jiān)管改革試點,推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效提升,實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移,從源頭上減少使用醫(yī);疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

  通知明確,以智能監(jiān)管改革試點為抓手,帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。試點地區(qū)事前提醒接入二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)超過50%,并逐年提高;配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量,對檢出“明確違規(guī)”的醫(yī);鸾Y(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費用直接拒付;定期開展事后數(shù)據(jù)篩查,積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用。

  通知要求,試點地區(qū)搭建場景監(jiān)控模塊,通過接入定點醫(yī)藥機構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識別,并與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點藥店購藥信息等進行比對分析,發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點信息。實現(xiàn)血液透析、康復理療、精神病院等重點場景的全覆蓋,在不影響患者正常就醫(yī)、不干預正常診療活動、不增加醫(yī)務人員額外負擔情況下,實現(xiàn)遠程實時監(jiān)控。

  根據(jù)通知,各省級醫(yī)保局對照“試點目標”,統(tǒng)一向國家醫(yī)保局報送改革試點地區(qū)3個、試點單位10家。國家醫(yī)保局加強對試點地區(qū)、試點單位的實地調(diào)研、跟蹤指導、經(jīng)驗總結(jié),并推廣全國。

(責任編輯:華康)

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