微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)：甲狀腺腫瘤治療的優(yōu)勢(shì)新選擇

　　——中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉科 黃曉明 教授

　　甲狀腺腫瘤是頭頸部常見的腫瘤，女性多見。癥狀為頸前正中腫塊，隨吞咽活動(dòng)，部分病人還有聲音嘶啞和吞咽困難、呼吸困難。甲狀腺腫瘤種類多，有良性和惡性，一般來說，單個(gè)腫塊，生長(zhǎng)較快的惡性可能性大，年齡越小的甲狀腺腫塊惡性可能性大。

　　在全國(guó)腫瘤防治宣傳周的熱潮中，讓我們將目光聚焦于甲狀腺腫瘤這一不容忽視的健康挑戰(zhàn)。了解其防治知識(shí)，為生命的健康筑起堅(jiān)固防線。

　　

　　【科普講堂】：甲狀腺腫瘤的病因

　　1.遺傳因素

　　甲狀腺腫瘤具有一定的遺傳傾向。家族性甲狀腺髓樣癌(FMTC)與RET原癌基因突變密切相關(guān)。家族成員患有甲狀腺腫瘤，髓樣癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另外一些遺傳綜合征也與甲狀腺腫瘤的發(fā)病相關(guān)。這些綜合征患者由于存在多基因缺陷，使得甲狀腺組織更容易發(fā)生異常增生，進(jìn)而發(fā)展為腫瘤。

　　2.環(huán)境因素

　　輻射暴露是甲狀腺腫瘤發(fā)病的一個(gè)重要環(huán)境因素。兒童時(shí)期接受頭頸部放射性外照射，或在兒童時(shí)期因病接受過頭頸部放療，甲狀腺組織受到的輻射損傷會(huì)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞基因突變，大大增加甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.碘攝入異常

　　碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料。碘攝入不足或過量都可能影響甲狀腺的正常功能。在缺碘地區(qū)，由于甲狀腺長(zhǎng)期處于促甲狀腺激素(TSH)的刺激下，甲狀腺代償性增生，增加了甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤發(fā)生的可能性。相反，在高碘地區(qū)，高碘飲食可能擾亂甲狀腺的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，也會(huì)引起甲狀腺疾病的增加。

　　4.激素因素

　　甲狀腺激素的合成和分泌受到下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)的精細(xì)調(diào)控。TSH水平的長(zhǎng)期異�？赡芘c甲狀腺腫瘤的發(fā)生有關(guān)。甲狀腺功能減退患者TSH水平升高，持續(xù)刺激可能促使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，增加了甲狀腺瘤性和癌性病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　【科普講堂】：甲狀腺腫瘤的癥狀

　　1.甲狀腺腫塊

　　(1)甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌通常表現(xiàn)為無痛性腫塊，腫塊質(zhì)地可硬可軟，表面光滑或不光滑，活動(dòng)度可因腫瘤的位置和大小而異。如果腫瘤較大，可能會(huì)固定不易推動(dòng)。

　　(2)甲狀腺髓樣癌可能伴有頸部淋巴結(jié)腫大，腫塊可能會(huì)壓迫周圍組織，如氣管、食管和喉返神經(jīng)等。

　　2.壓迫癥狀

　　(1)壓迫氣管：當(dāng)甲狀腺腫瘤壓迫氣管時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，尤其是腫瘤較大時(shí)，可導(dǎo)致氣管狹窄，嚴(yán)重時(shí)可引起窒息。

　　(2)壓迫食管：壓迫食管會(huì)導(dǎo)致吞咽困難，患者在進(jìn)食固體食物時(shí)可能會(huì)有梗阻感，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，吞咽困難可能會(huì)逐漸加重。

　　(3)壓迫喉返神經(jīng)：喉返神經(jīng)受壓會(huì)引起聲音嘶啞。單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹時(shí)，聲音嘶啞癥狀相對(duì)較輕;若雙側(cè)喉返神經(jīng)均受到壓迫，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難甚至呼吸困難綜合征。

　　3.全身癥狀

　　甲狀腺髓樣癌患者由于腫瘤細(xì)胞分泌降鈣素等激素，可能會(huì)出現(xiàn)多汗、心悸、面色潮紅等類癌綜合征的表現(xiàn)，部分患者還可能出現(xiàn)面色蒼白、低血壓、腹痛、腹瀉等癥狀。此外，甲狀腺腫瘤患者如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移到肺、骨等部位，還會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)移部位的癥狀，如咳嗽、咯血、骨痛等。

　　

　　【科普講堂】：甲狀腺腫瘤的檢查

　　1.體格檢查

　　醫(yī)生首先會(huì)進(jìn)行頸部觸診，檢查甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地、有無腫塊、腫塊的數(shù)量、位置以及活動(dòng)度等情況。同時(shí)，還會(huì)檢查頸部淋巴結(jié)是否腫大，因?yàn)榧谞钕倌[瘤容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)甲狀腺功能檢查：包括測(cè)定血清甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(TSH)等指標(biāo)。甲狀腺癌患者的甲狀腺功能可能正常，也可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的情況，但這些指標(biāo)有助于評(píng)估患者的整體甲狀腺功能狀態(tài)。

　　(2)甲狀腺球蛋白(Tg)測(cè)定：對(duì)于已經(jīng)接受甲狀腺全切除手術(shù)的患者，血清Tg水平可作為腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。如果Tg水平持續(xù)升高，可能提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

　　(3)降鈣素(Ct)測(cè)定：主要用于甲狀腺髓樣癌的診斷和篩查。在甲狀腺髓樣癌患者中，血清降鈣素水平通常顯著升高。

　　3.影像學(xué)檢查

　　(1)超聲檢查：是甲狀腺腫瘤首選的影像學(xué)檢查方法。它可以清晰地顯示甲狀腺的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、位置、邊界、內(nèi)部回聲等情況，同時(shí)還能評(píng)估結(jié)節(jié)有無鈣化(微鈣化、粗鈣化等)以及血流信號(hào)等特征，對(duì)于判斷結(jié)節(jié)的良惡性有重要價(jià)值。

　　(2)CT和MRI檢查：在評(píng)估甲狀腺腫瘤與周圍組織的關(guān)系，特別是判斷腫瘤是否侵犯氣管、食管、血管等重要結(jié)構(gòu)方面具有重要作用。對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估也有幫助，特別是對(duì)于懷疑有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，CT或MRI可提供更詳細(xì)的信息。

　　(3)放射性核素掃描：主要包括甲狀腺靜態(tài)顯像和甲狀腺攝碘率測(cè)定。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定意義。例如，甲狀腺自主高功能腺瘤在甲狀腺靜態(tài)顯像中表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，而甲狀腺癌多為“冷結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”，但放射性核素掃描的準(zhǔn)確性相對(duì)較低，目前不作為甲狀腺腫瘤的常規(guī)檢查方法。

　　4.細(xì)針穿刺活檢(FNA)

　　這是目前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確的方法之一。在超聲引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取細(xì)胞標(biāo)本，然后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。FNA對(duì)于區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有較高的敏感性和特異性，但也有一定的局限性，如存在假陰性結(jié)果的可能。

　　【科普講堂】：甲狀腺腫瘤的診斷

　　甲狀腺腫瘤的診斷需要綜合考慮患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。例如，對(duì)于有頸部腫塊、甲狀腺功能異常、超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性特征(如低回聲、邊界不清、縱橫比>1、微鈣化等)的患者，應(yīng)高度懷疑甲狀腺腫瘤的可能。

　　病理學(xué)診斷是甲狀腺腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)針穿刺活檢得到明確的細(xì)胞學(xué)診斷，如確定惡性后，還需要進(jìn)行手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查，以明確腫瘤的病理類型(如甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌等)、腫瘤的分級(jí)(如高分化、中分化、低分化)、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，這對(duì)于制定治療方案和判斷預(yù)后至關(guān)重要。

　　【科普講堂】：甲狀腺腫瘤的治療

　　1.手術(shù)治療

　　(1)甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)：對(duì)于大多數(shù)甲狀腺癌患者，特別是乳頭狀癌和濾泡狀癌患者，如果腫瘤直徑較大(一般認(rèn)為>1cm)、多灶性、存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有頸部放療史等情況，通常采用甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)。這種手術(shù)方式可以最大程度地切除腫瘤組織，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(2)甲狀腺葉切除術(shù)：對(duì)于一些低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺乳頭狀癌患者，如腫瘤直徑較小(<1cm)、單發(fā)、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且患者要求保留部分甲狀腺功能的情況下，可以考慮甲狀腺葉切除術(shù)。

　　(3)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：甲狀腺癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，需要進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。清掃的范圍包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)(Ⅱ-Ⅴ區(qū))，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體情況進(jìn)行選擇。

　　2.放射性碘治療

　　主要用于甲狀腺癌術(shù)后的輔助治療。甲狀腺癌細(xì)胞具有攝取放射性碘的功能，在甲狀腺全切除術(shù)后，患者口服放射性碘-131，碘-131被甲狀腺癌細(xì)胞攝取后，通過發(fā)射β射線破壞腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到清除殘留甲狀腺組織和治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的目的。對(duì)于有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如肺、骨轉(zhuǎn)移)的甲狀腺癌患者，放射性碘治療可以提高患者的生存率。

　　3.內(nèi)分泌治療(TSH抑制治療)

　　對(duì)于分化型甲狀腺癌(甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌)患者，術(shù)后需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療，即通過服用左甲狀腺素鈉片來抑制促甲狀腺激素(TSH)的分泌。根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，調(diào)整TSH的抑制目標(biāo)。例如，高�；颊咝枰獙�TSH抑制到<0.1mU/L，低�；颊邔�TSH抑制到0.5-2.0mU/L等，以降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.靶向治療和免疫治療

　　對(duì)于晚期甲狀腺癌患者，尤其是進(jìn)展性的甲狀腺髓樣癌和未分化癌，靶向治療和免疫治療正在逐漸成為重要的治療手段。靶向治療藥物如凡德他尼、卡博替尼等可以特異性地作用于甲狀腺腫瘤細(xì)胞中的某些信號(hào)通路分子，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。免疫治療如免疫檢查點(diǎn)抑制劑，通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細(xì)胞，也在甲狀腺癌的治療研究中展現(xiàn)出一定的潛力。

　　

　　【科普講堂】：微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)在甲狀腺腫瘤治療中的應(yīng)用

　　1.手術(shù)優(yōu)勢(shì)

　　(1)精準(zhǔn)操作：甲狀腺微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)通過先進(jìn)的機(jī)器人系統(tǒng)，醫(yī)生可以操作機(jī)械臂進(jìn)行更精細(xì)的手術(shù)操作。機(jī)器人的動(dòng)作可以精確到毫米級(jí)別，能夠準(zhǔn)確地分離甲狀腺組織與周圍的重要結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等，減少手術(shù)中的損傷。

　　(2)視野清晰：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供高清的三維視野，醫(yī)生可以從多個(gè)角度觀察甲狀腺及其周圍組織的情況，這有助于更全面地評(píng)估病變的范圍，尤其是在處理復(fù)雜病例，如甲狀腺癌伴有頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，能夠更精準(zhǔn)地清掃淋巴結(jié)。

　　(3)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快：與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)相比，甲狀腺微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)切口小，通常在乳暈或腋窩等較為隱蔽的部位，術(shù)后瘢痕不明顯�；颊咝g(shù)后疼痛較輕，住院時(shí)間縮短，能夠更快地恢復(fù)正常生活和工作。

　　2.適用范圍

　　微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)主要適用于早期甲狀腺腫瘤患者，尤其是對(duì)美容要求較高、頸部無瘢痕需求的患者。對(duì)于一些腫瘤較小(一般認(rèn)為直徑<4cm)、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有中央?yún)^(qū)少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌患者，微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)是一種較好的選擇。但該手術(shù)需要特殊的設(shè)備和較高的技術(shù)要求，并且費(fèi)用相對(duì)較高，目前尚未在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。

　　【科普講堂】：甲狀腺腫瘤的預(yù)防

　　1.健康生活方式

　　(1)合理飲食：保持均衡的飲食，避免碘攝入不足或過量。在碘缺乏地區(qū)，適當(dāng)增加碘鹽的攝入;在高碘地區(qū)，減少高碘食物的攝入。多吃富含維生素、礦物質(zhì)和抗氧化劑的新鮮蔬菜水果，如菠菜、西蘭花、藍(lán)莓等，有助于維持甲狀腺的正常功能。

　　(2)適度運(yùn)動(dòng)：定期進(jìn)行適度的體育鍛煉，如散步、跑步、瑜伽等，可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，減少疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)新陳代謝，對(duì)甲狀腺功能的維持也有積極的作用。

　　2.避免輻射照射

　　盡量減少不必要的放射性檢查和治療，尤其是兒童時(shí)期。如果因醫(yī)療需要必須接受放射性檢查或治療，應(yīng)采取必要的防護(hù)措施，如佩戴鉛圍脖等防護(hù)用品，以降低輻射對(duì)甲狀腺的損害。

　　3.定期體檢

　　由于甲狀腺腫瘤早期可能沒有明顯癥狀，定期進(jìn)行甲狀腺檢查非常重要。普通人群建議每年進(jìn)行一次甲狀腺超聲檢查，尤其是有甲狀腺疾病家族史、頸部輻射暴露史等高危因素的人群，更應(yīng)定期進(jìn)行甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲檢查等，以便早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，及時(shí)評(píng)估其性質(zhì)并采取相應(yīng)的治療措施。

　　

　　【結(jié)束語】：甲狀腺腫瘤的防治需要公眾提高意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高甲狀腺腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，如微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用，為甲狀腺腫瘤患者提供了更多的治療選擇和更好的治療效果。

　　【專家檔案】：

　　

　　【黃曉明】 二級(jí)教授/一級(jí)主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)委員，廣東醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)主任委員，廣東省耳鼻咽喉科專業(yè)質(zhì)控中心主任，廣東醫(yī)學(xué)會(huì)機(jī)器人外科學(xué)會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)機(jī)器人醫(yī)師分會(huì)委員，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》雜志編委兼頭頸組副組長(zhǎng)，《世界耳鼻咽喉頭頸外科雜志》(英文)雜志編委等。

　　主持國(guó)自然基金項(xiàng)目3項(xiàng)，發(fā)表SCI論著50余篇，牽頭制定國(guó)內(nèi)頭頸機(jī)器人專家共識(shí)2項(xiàng)、出版專著2本;第一完成人獲得中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和廣東醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。

（責(zé)任編輯：華康）